Новая версия поста здесь
Первое. Пост содержит материалы не для слабонервных. Бывало, что некоторым гостевым хирургам становилось плохо, когда они присутствовали на операциях по коррекции сколиоза. Не смотря на то, что все представленные здесь материалы находятся в свободном доступе, я вас предупредил.
Второе. Я постарался максимально упростить тему, потому что она для широкой публики, да и получилось бы слишком занудно (хотя так и так получилось занудно, коммуникативные навыки хирургов стремятся к нулю). Если что-то будет непонятно, постараюсь ответить в комментариях.
Третий момент. Сколиозы по причине возникновения бывают разными. Здесь я буду рассматривать подростковый идиопатический сколиоз, потому что это самая распространенная деформация позвоночника.
Второе. Я постарался максимально упростить тему, потому что она для широкой публики, да и получилось бы слишком занудно (хотя так и так получилось занудно, коммуникативные навыки хирургов стремятся к нулю). Если что-то будет непонятно, постараюсь ответить в комментариях.
Третий момент. Сколиозы по причине возникновения бывают разными. Здесь я буду рассматривать подростковый идиопатический сколиоз, потому что это самая распространенная деформация позвоночника.
Показания, согласно которым оперируют идиопатический сколиоз в подростковом возрасте:
1. Болевой синдром, который не удается контролировать с помощью нехирургических методик лечения
2. Незрелый скелет (подробности ниже) с величиной деформации более 50 градусов
Косметический дефект - крайне спорное показание для операции. В конце концов при деформации меньше 50 градусов хорошо развитые мышцы спины сильно сглаживают все дефекты.
1. Болевой синдром, который не удается контролировать с помощью нехирургических методик лечения
2. Незрелый скелет (подробности ниже) с величиной деформации более 50 градусов
Косметический дефект - крайне спорное показание для операции. В конце концов при деформации меньше 50 градусов хорошо развитые мышцы спины сильно сглаживают все дефекты.
Изменения позвоночника при сколиозе
Сколиоз - это многоплоскостная деформация. Суть в чем, в норме наш позвоночник имеет изгибы в сагиттальной плоскости: шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз.
При сколиозе эти изгибы уменьшаются (изменение в сагиттальной плоскости), появляются сколиотические дуги/дуга (изменение фронтальной плоскости).
Эта ротация изменяет строение позвонков. Если гипотетически взять и распрямить позвоночник, не фиксируя его ничем, то он вновь скрутиться из-за измененной анатомии.
Из-за торсии происходит скручивание грудной клетки (ребра прикрепляются к позвонкам), появляется реберный горб.
Еще один важный момент. Замечено, что сколиоз часто передается по наследству. Если у родителя идиопатический сколиоз, то и у ребенка (особенно девочки) развитие сколиоза крайне вероятно.
Немного о боли
Что бы понять откуда болевой синдром, попробуйте посидеть пару часов, наклонившись вбок. Или пару лет. Или пару десятков лет... Сначала начинают болеть мышцы из-за асимметричной нагрузки. При мышечных болях как раз эффективны физкультура, массажи, хиропрактика и прочее.
Между каждыми позвонками находятся по 3 сустава: межпозвоночный диск и парные фасеточные (межпозвоночные/дугоотросчатые) суставы. Фасеточные суставы расположены сзади и по бокам. Если мышцы слабые, то всю нагрузку берут на себя опорные элементы позвоночника. Вдобавок малый объем мышц провоцирует недостаток питания для костей и связок, потому что кость - это дерево, обращенное корнями в мышцы. Замечу, что плохой "мышечный корсет" и малая физическая активность - довольно однотипная отправная точка для всех заболеваниях позвоночника.
При сколиозе изгибы позвоночника проходят во фронтальной плоскости, получается, что на один из фасеточных суставов приходится нагрузка намного больше, а на другой совсем маленькая. Естественно при таком положении вещей суставы, на которые приходится нагрузка больше начинают жаловаться нашему мозгу, посылая сигналы о боли и дискомфорте.
При больших деформациях могут еще и нервы "защемляться". Но не грыжами, а просто между позвонками, когда межпозвоночные отверстия экстремально сужены. При сильном сколиозе внутренние органы (легкие, сердце) работают не в правильном режиме, из-за того, что им мало места. В некотрых случаях это может являться показанием к операции.
Когда оперировать?
Идиопатический сколиоз впервые бывает замечен в детском возрасте. Усиливается в периоды активного роста. В школьные годы он может как прогрессировать, так и становится меньше под воздействием лечебной физкультуры и специальных корсетов. Связано это с незрелостью скелета, он мягкий и довольно эластичный. Однако, после взросления эта эластичность уходит. Кости становятся твердыми. Деформация замирает. Вдобавок присутствует измененная анатомия позвонков (торсия). Все это не даст исправить деформацию при помощи приемов хиропрактики. Возможное исключение - это люди с врожденной гиперэластичностью суставов.
Степень взросления определяется по окостенению тазовых костей по методике, которую описал Joseph Risser. Считается, что 3 степень - самое оптимальное время для операции при наличии показаний. Человек уже не будет активно расти, но позвоночник и спинной мозг достаточно эластичные и смогут без всяких последствий перенести коррекцию даже больших деформаций. Примерный возраст 13-15 лет.
Степень взросления определяется по окостенению тазовых костей по методике, которую описал Joseph Risser. Считается, что 3 степень - самое оптимальное время для операции при наличии показаний. Человек уже не будет активно расти, но позвоночник и спинной мозг достаточно эластичные и смогут без всяких последствий перенести коррекцию даже больших деформаций. Примерный возраст 13-15 лет.
Подготовка
Перед операцией обязательно выполняется рентген. Причем особый. Делаются снимки с захватом всего позвоночника в двух проекциях спереди и сбоку.
Еще делают снимки с наклонами вбок. Если на этих снимках позвоночник плохо распрямляется при наклоне в сторону дуги, то деформация считается ригидной.
Оценивают идиопатический сколиоз по системе, которую разработал Lawrence Lenke.
Потому что когда речь заходит об операции, классификация Василия Дмитриевича Чаклина (4 степени, которые ставят в поликлиниках) не годится.
Дело в том, что она не предусматривает то, насколько коротко можно зафиксировать сколиоз. А в хирургии сколиоза борются за каждый сегмент, который можно сохранить без фиксации. Это крайне важно.
Потому что когда речь заходит об операции, классификация Василия Дмитриевича Чаклина (4 степени, которые ставят в поликлиниках) не годится.
Дело в том, что она не предусматривает то, насколько коротко можно зафиксировать сколиоз. А в хирургии сколиоза борются за каждый сегмент, который можно сохранить без фиксации. Это крайне важно.
Операция
Если деформация ригидная, то операция проходит в два этапа.
Первый этап заключается в удалении межпозвоночных дисков на вершине дуги передним доступом. После такой процедуры позвоночник становится мягким. Второй этап проводят через неделю.
Второй этап - самая типичная на сегодня операция по коррекции сколиоза. Выполняется из заднего доступа. Кожа и мышцы рассекаются на протяжении длины всей деформации, которую планируют фиксировать. Задние элементы позвонков освобождаются от всех мягких тканей.
Если сколиоз малоподвижен, то проводят остеотомию (рассекают и удаляют части позвонков и соединения между позвонками) на вершине дуги.
После этого устанавливают импланты. Здесь я немного углублюсь в историю. Попытки лечить сколиоз с помощью операции предпринимались с начала XX века, но большое число осложнений из-за отсутствия нормальный имплантов обескураживало. В те времена лечили как могли: скручивали позвонки проволокой, привязывали куски ребер и других костей. Все это разваливалось, либо пациенты лежали в гипсовых кроватках по полгода.
Рывок произошел после того, как Paul Harrington разработал имплант, для лечения сколиоза. Дистрактор Харрингтона представлял собой распорку, с помощью которой было возможно поддержать позвоночник как яблоньку в саду. Были и недостатки, дистрактор не восстанавливал нормальные изгибы и не обеспечивал достаточной стабильности для сращения позвонков, и во взрослом возрасте (тогда оперировались в основном подростки) спина начинала болеть.
К 80-м годам благодаря усилиям Eduardo Luque, Yves Cotrel и Jean Dubousset появился "сегментарный инструментарий". Сегментарный, потому что конструкцией фиксировался каждый позвонок. Благодаря этому стал возможен "деротационный маневр", суть которого применяется и поныне. Ведь наш позвоночник не просто прямой, а имеет изгибы в сагиттальной плоскости, суть деротационного маневра в том, что сколиоз переводился из фронтальной плоскости в сагиттальную с помощью конструкции.
Такое элегантное решение позволило резко снизить количество неврологических осложнений после операций, из-за того, что больше не происходило "растяжения" нервов. Поэтому байки о том, что после операции ноги не двигаются тянуться с 70-х годов.
К 80-м годам благодаря усилиям Eduardo Luque, Yves Cotrel и Jean Dubousset появился "сегментарный инструментарий". Сегментарный, потому что конструкцией фиксировался каждый позвонок. Благодаря этому стал возможен "деротационный маневр", суть которого применяется и поныне. Ведь наш позвоночник не просто прямой, а имеет изгибы в сагиттальной плоскости, суть деротационного маневра в том, что сколиоз переводился из фронтальной плоскости в сагиттальную с помощью конструкции.
Такое элегантное решение позволило резко снизить количество неврологических осложнений после операций, из-за того, что больше не происходило "растяжения" нервов. Поэтому байки о том, что после операции ноги не двигаются тянуться с 70-х годов.
Сегодня в подавляющем большинстве случаев для крепления конструкции используют транспедикулярные винты (pedicle - ножка). Деформацию исправляют во всех трех плоскостях, для этого используется модернизированная техника деротационного маневра - прямая деротация позвонков, которую придумал корейский доктор Se-Il Suk (согласен, имя странное). Эта методика позволяет устранять торсию позвонков. Применяют для деротации специальные устройства, которыми при желании можно завернуть позвоночник в обратный крендель.
Крепятся такие рычаги к винтам. Они развивают очень большие усилия, поэтому коррекция сколиоза проходит под контролем нейромонитора, тело человека прозванивается. Специальные электроды, закрепленных на голове, пускают импульсы, которые воспринимают электроды, закрепленные на ногах. Дополнительно пациента "будят" во время операции (кому интересно Stagnara wake up test), что бы успокоить паранойю хирургов и убедиться, что все хорошо.
После проведения коррекции конструкцию надежно фиксируют в нужном положении и выполняют костную пластику (мелко крошат кусочки кости, которые были удалены и засыпаю на позвоночник) для того, что бы позвонки срослись в одну кость. Дело в том, что конструкция имеет свои усталостные характеристики и всегда есть риск перелома стержней, какими бы крепкими они не были. Костный блок же надежен, его так просто не сломаешь.
После операции остается рубец. Некоторые его даже маскируют татуировками.
Надеюсь, что я внес некоторую ясность о том, как сейчас оперируют сколиоз. Я часто натыкаюсь на форумах на сообщения, в которых люди боятся операций на позвоночнике, потому что это якобы крайне опасные и калечащие операции, после которых происходит необратимая утрата движений в конечностях, а лучшим другом становится кресло-каталка. Конечно, наша медицина до сих пор не знает многих вещей о том, как развиваются болезни, и как правильней всего их лечить, из-за этого и возникают осложнения, да и несогласованность в медицинском сообществе. Но риск осложнений сейчас как никогда прежде низок, а стоимость оперативного лечения зачастую сравнима с общими затратами на консервативные меры.
Личные впечатления после лечения сколиоза
Строение позвоночника
Как выглядит современная хирургия позвоночника
Что может предложить медицина при сколиозе у взрослых
Деформация позвоночника и качество жизни
Крепятся такие рычаги к винтам. Они развивают очень большие усилия, поэтому коррекция сколиоза проходит под контролем нейромонитора, тело человека прозванивается. Специальные электроды, закрепленных на голове, пускают импульсы, которые воспринимают электроды, закрепленные на ногах. Дополнительно пациента "будят" во время операции (кому интересно Stagnara wake up test), что бы успокоить паранойю хирургов и убедиться, что все хорошо.
После проведения коррекции конструкцию надежно фиксируют в нужном положении и выполняют костную пластику (мелко крошат кусочки кости, которые были удалены и засыпаю на позвоночник) для того, что бы позвонки срослись в одну кость. Дело в том, что конструкция имеет свои усталостные характеристики и всегда есть риск перелома стержней, какими бы крепкими они не были. Костный блок же надежен, его так просто не сломаешь.
После операции остается рубец. Некоторые его даже маскируют татуировками.
Надеюсь, что я внес некоторую ясность о том, как сейчас оперируют сколиоз. Я часто натыкаюсь на форумах на сообщения, в которых люди боятся операций на позвоночнике, потому что это якобы крайне опасные и калечащие операции, после которых происходит необратимая утрата движений в конечностях, а лучшим другом становится кресло-каталка. Конечно, наша медицина до сих пор не знает многих вещей о том, как развиваются болезни, и как правильней всего их лечить, из-за этого и возникают осложнения, да и несогласованность в медицинском сообществе. Но риск осложнений сейчас как никогда прежде низок, а стоимость оперативного лечения зачастую сравнима с общими затратами на консервативные меры.
Хотите получить консультацию по вопросу лечения сколиоза?
Онлайн-заявка на консультациюСсылки по теме:
Личные впечатления после лечения сколиоза
Строение позвоночника
Как выглядит современная хирургия позвоночника
Что может предложить медицина при сколиозе у взрослых
Деформация позвоночника и качество жизни
Комментариев нет:
Отправить комментарий