Частота патологических переломов позвоночника на фоне остеопороза составляет 0,6-1% в год для лиц старше 50 лет и до 2,9% для лиц старше 75 лет.
Компрессионный перелом на фоне остеопороза сопровождается выраженным болевым синдромом, развитием деформации позвоночника и ограничением двигательной активности. Многочисленные исследования доказали, что факт случившегося патологического перелома позвонка на фоне остеопороза ведет к 15-25% вероятности получить повторный перелом в течении следующего года.
При консервативном лечении, включающим аналгезию, постельный режим, физиотерапию, не всегда удается быстро справится с болевым синдромом, в некоторых случаях он может стать хроническим. Полученный перелом может привести к потере высоты тела позвонка, сегментарному кифозу, снижению подвижности и потере баланса туловища.
Чрескожная вертебропластика, заключающаяся в введении костного цемента на основе полиметилметакрилата (ПММА) в тело сломанного позвонка через минимально-инвазивный доступ. Первым применил вертебропластику Galibert с соавторами в 1984 году для лечения гемангиомы C2 позвонка. Методика так же применяется для лечения остеолитических метастазов, миеломной болезни, в настоящее время наиболее часто используется для лечения остеопорозных переломов позвонков. Вертебропластика при всей своей простоте выполнения, минимальных осложнениях, приводит к быстрому достижению клинических результатов. Во-первых, инъекция ПММА доказано снижает болевой синдром за счет фиксации костных отломков, местного химического и теплового воздействия на нервные окончания в окружающих тканях при свежих переломах на фоне остеопороза, причем полного заполнения тела позвонка не требуется. Во-вторых, ПММА выполняет функцию каркаса и предотвращает кифотизацию сегмента, снижение высоты тела позвонка, что важно в контексте сохранения баланса позвоночника и профилактики дегенеративно-дистрофических изменений.
В обычных ситуациях вертебропластика проводится в условиях операционной под местной анестезией. Наркоз используется в крайне редких случаях. Положение на операционном столе зависит от локализации патологического очага: грудной, поясничный, крестцовый отделы позвоночника – задний доступ, пациент лежит на животе; шейный отдел – передний доступ; пациент лежит на спине. После обработки операционного поля растворами антисептиков, под контролем двухмерного (C-arm) или трехмерного (O-arm) электронно-оптического преобразователя через прокол кожи производят установку иглы Jamshidi (толщиной 13G—15G) в тело позвонка.
Транспедикулярный доступ (Рис. А) подразумевает проведение трепана через ножку позвонка в тело, он обеспечивает наличие четких анатомических ориентиров на рентгенограмме, а так же относительно малым риском повреждения внутренних органов и нервных структур. Экстрапедикулярный доступ (Рис. B) используется сзади при сложной анатомии грудного отдела позвоночника и спереди на шеном отделе. При проведении вертебропластики на шейном отделе оператор вручную смещает сонную артерию латерально, а срединные органы шеи (трахею и пищевод) — медиально от места проведения трепана. После установки иглы удаляют мандрен и производят введение костного цемента на основе ПММА с помощью инжектора, который может иметь различные конструкции. ПММА для вертебропластики обладает рентгенконтрастностью, поэтому заполнение тела позвонка легко контролируется с помощью флюроскопии. В двухмерном режиме контроль производят в боковой проекции, в трехмерном режиме – в аксиальной. Следует четко отслеживать распределения ПММА в теле позвонка и не допускать распространение цемента за заднюю стенку позвонка, где находятся неврологические структуры.
В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим процедуру следует в первые сутки следует проводить обезболивание с помощью НПВС, так же целесообразно проведение противовоспалительной терапии. На следующие сутки после процедуры проводится контрольная рентгенография для оценки результатов ЧВП.
Противопоказания к вертебропластике включают в себя: некорригируемые коагулопатии, наличие локального или общего инфекционного процесса, аллергия на ПММА, отсутствие средств для оказания неотложного декомпрессивного оперативного вмешательства в случае осложнений, и крайнее снижение высоты тела позвонка (> 65-70%) в результате патологического перелома. У некоторых пациентов, при КТ-исследовании определяется деструкция задней стенки тела позвонка, что является лишь относительным противопоказанием к проведению вертебропластике. Несмотря на риск передней компрессии спинного мозга после процедуры, Вертебропластику возможно при использовании более специализированного вязкого ПММА.
Существуют модернизированные методики вертебропластики: кифопластика и стентопластика. Введение кифопластики в 1998 году преподносилось как более совершенная методика восстановления высоты сломанного тела за счет раздутия баллона внутри позвонка перед введением цемента. Преимуществом кифопластики считают меньший риск выхода цемента за пределы позвонка. Однако, до сих пор проводятся сравнительные исследования эффективности той или иной методики. Доказано, что кифопластика восстанавливает высоту тела позвонка лучше, чем вертебропластика, с другой стороны, в более трети случаев не происходит вообще никаких изменений при обеих методиках. Долгосрочные наблюдения не показали разницы в результатах лечения разными методиками за исключением более высокой стоимости кифопластики. Для более полной коррекции кифотической деформации и восстановления тела позвонка была разработана методика стентирования тела позвонка, когда специальным стентом расправляют тело сломанного позвонка, после чего вводят цемент.
Основным интраоперационным осложнением вертебропластики является выход цемента паравертебрально за пределы тела позвонка, что встречается с частотой до 65%, подавляющая часть таких случаев клинически не значима. Вероятность выхода цемента значительно снижается при использовании более вязких растворов ПММА. Тем не менее, в большинстве ситуаций, данное осложнение не имеет клинически значимых симптомов, по крайней мере в краткосрочной период. При выходе цемента из тела позвонка в эпидуральное пространство может развиться компрессия нервных структур с миело-, радикулопатией, что является основным риском вертебропластики (2-3%). Однако, если не возникло грубого стеноза, на фоне консервативной терапии симптомы быстро регрессируют. Так же в результате высокой температуры остывания ПММА (86-107 °C), может возникнуть термический ожог соседних тканей и привести к воспалительной реакции, временному обострению болевого синдрома в послеоперационном периоде. В литературе встречаются такие редкие осложнения, как эмболия костного цемента в легкие, аллергическая реакция на ПММА, повреждения трепаном внутренних органов. В целом, риск клинически значимых осложнений после проведения вертебропластики находится в пределах от 1% до 3%, и большинство потенциальных осложнений можно избежать обладая хорошей техникой выполнения вертебропластики.
Наиболее опасное осложнение после вертебропластики в послеоперационном периоде – повторные переломы. Частота таких осложнений достигает 38% в первые 3 месяца. Наиболее часто перелому подвержен смежный вышележащий позвонок. Выделяют ряд причин возникновения повторных переломов. Многие исследователи утверждают, что к факторам риска относятся возраст, пол, малая плотность костной ткани, что само по себе являются первопричиной переломов на фоне остеопороза. Baroud et al. показал, что позвонок с ПММА в 35 раз крепче и в 12 раз жестче в сравнении с контрольными того же уровня, что в сочетании с потерей костной массы смежного позвонка, приводит к повышенному риску перелома. Lin et al. в своей работе наблюдали повторные переломы в 58% случаев при выходе цемента в просвет межпозвоночного диска после вертебропластики.
Повторные переломы объяснялись механическим воздействием твердого костного цемента на замыкательные пластинки вышележащих позвонков. Kim et al. отметили, что локализация в грудопоясничном отделе и малое расстояние между позвонками при многоуровневой вертебропластике способствует развитию повторных переломов. Другие исследователи говорят, что клиновидная форма позвонка после травмы смещает верхнюю часть тела человека вперед, увеличивает тягу мышцы, выпрямляющей позвоночник, усиливает давление внутри межпозвоночных дисков и напряжение на концевые пластинки позвонков. Однако, дальнейшие клинические исследования не подтвердили этой теории. Li et al. констатировали, что объем введенного цемента коррелирует со степенью восстановления высоты тела позвонка, коррекцией кифотической деформации и, что парадоксально, являются факторами риска развития повторных переломов.
На основании многочисленных исследований, проведенных с 80-х годов XX века, вертебропластика доказано снижает болевой синдром у 70-90% пациентов, а так же способствует восстановлению опороспособности пораженных позвонков. Это малоинвазивная методика с минимальным процентом осложнений, что в свою очередь позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Автор: Никита Заборовский
Ссылки по теме:
Видео из операционной: как выглядит вертебропластика и кифопластика
References:
По запросу
Комментариев нет:
Отправить комментарий